Главная Урология, нефрология Гестационный пиелонефрит и бессимптомная бактериурия у беременных женщин

Гестационный пиелонефрит и бессимптомная бактериурия у беременных женщин

Гестационный пиелонефрит (пиелонефрит беременных) возникает у женщин во время беременности в результате сдавливания мочевыводящих путей стенками матки. Гестационный пиелонефрит может проявляться острыми симптомами, а может протекать бессимптомно и обнаружиться только во время проведения скринингового обследования беременных на асимптомную бактериурию.   

Такое обследование проводится с целью диагностики инфекций мочеполовых путей, их санирования и профилактики рецидивов для сохранения беременности. Бессимптомная бактериурия выявляется у 2-11% беременных. Острый цистит выявляется у 1,3% беременных. Острый пиелонефрит выявляется у 1-2,5%, хронический пиелонефрит встречается у 18% беременных женщин. 

Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у 50% беременных с нарушениями мочеиспускания (дизурией). Случаи с отсутствием бактериурии относятся к острому уретральному синдрому, имеющему связь с хламидийной инфекцией

Бессимптомная бактериурия беременных

Беременность не повышает частоту бактериурии, но при ее наличии способствует развитию пиелонефрита. Беременные с бактериурией относятся к группе высокого риска по частоте самопроизвольных выкидышей, мертворождений и внутриутробной задержки развития плода. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза.

Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, у 1% - бактериурия развивается в более поздние сроки беременности. Лечению подлежат все беременные с бактериурией. Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.  

Цистит у беременных женщин

Цистит у беременных диагностируется по клинической картине (частые, болезненные мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). 

Цистит у беременных женщин может легко переходить в пиелонефрит из-за затруднения оттока мочи по мочеточникам, поэтому цистит требует обязательного лечения.  Риск развития острого пиелонефрита после цистита составляет 6%. Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.

Гестационный пиелонефрит беременных

Гестационный пиелонефрит может протекать в острой и хронической формах. Острый пиелонефрит имеет выраженную картину заболевания проявляющуюся болями в пояснице и нижней части живота, расстройствами мочеиспускания и признаками общей интоксикации организма (озноб, лихорадка, тошнота, рвота). 

Симптомы гестационного пиелонефрита у беременных:

  • дизурические расстройства;
  • частое, иногда болезненное мочеиспускание;
  • императивные позывы к мочеиспусканию;
  • симптомы общей интоксикации организма;
  • тошнота, рвота, отсутствие аппетита;
  • увеличение количества лейкоцитов и белка в моче;
  • бактериурия более 100 000 микроорганизмов в одном мл мочи. 

Хронический пиелонефрит может протекать почти бессимптомно, вызывая легкое недомогание и периодические расстройства мочеиспускания. Наиболее серьёзной проблемой при беременности является обструктивный хронический пиелонефрит.

 

Обследование на гестационный пиелонефрит  

При подозрении на гестационный пиелонефрит беременным проводится следующая диагностика: определение продуктов деградации фибрина в сыворотке, печеночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции), определения уровня глюкозы крови. На этапе диагностики и при контроле лечения – общий анализ крови (ОАК) и биохимический анализ крови с протеинограммой, определением уровня креатинина и мочевины, двухстаканная проба, определение суточной экскреции белка, анализ мочи по Нечипоренко, С-реактивный белок.

Общий анализ мочи (ОАМ) нужно контролировать 1 р/нед и при контроле лечения (в период профилактического лечения – 1 р/мес). Бакисследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам – в начале лечения, на 7-10 день, контроль по окончании; в период профилактического лечения – 1р/3 мес.

Анализы при подозрении на пиелонефрит у беременных:

  • общий анализ крови;
  • анализ мочи по Нечипоренко;
  • концентрация креатинина в крови (по показаниям);
  • культуральное исследование крови;
  • серологическое исследование на гонорею и хламидиоз;
  • исследование с помощью тест-полосок (кровь, белок);
  • бактериоскопические исследование мочи при каждом визите в поликлинику;
  • исследование осадка мочи;
  • культуральное исследование мочи при первом визите в поликлинику, а при выявлении и лечении бактериурии и цистита - каждый месяц до родоразрешения и 4-6 недель после него;
  • культуральное исследование мочи после стационарного лечения пиелонефрита - 2 раза в месяц до родоразрешения.
  • УЗИ почек. 
Дополнительные исследования: серологические определения антител в составе Ig G, M к виру­сам кори, цитомегалии, герпеса, и т.п.; обследование на torch-инфекцию; лейкоци­тарная фор­мула мочи; исследования содержания уратов, фосфатов, оксалатов в крови и их экскреция с мочой; биопсия почки.

Контроль артериального давления (АД), массы тела, ЭКГ, УЗИ почек и мочевыводящей системы (при наличии показаний – раз в полгода), УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследо­вание моче­вы­водящей системы (одноразово на этапе диагностики), радионуклидные исследования (непрямая ренангиография, динамическая и статическая реносцинтиграфия, одноразово и при необходимости на этапе диагностики и при контроле лечения). 

 

Тактика лечения беременных гестационым пиелонефритом

Лечение острого пиелонефрита у беременных

Беременным с клиникой острого пиелонефрита показана обязательная госпитализация в стационар. По окончании лечения пиелонефрита беременной должна быть назначена поддерживающая терапия до конца беременности. Необходимо проводить культуральное исследование мочи 2 раза в месяц и лечение выявленной бактериурии.

Профилактика обострений хронического пиелонефрита: санация очагов инфекции, устранение при­чин, которые мешают оттоку мочи, факторов риска. Катетеризация применяется лишь в крайних случаях с после­дующим назначением антибактериальных средств (5-НОК – 8 таб/сут).  

Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных антибиотиками

Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных проводится в течение 3 суток по одной из следующих схем:

  • Амоксициллин 250-500 мг через 8 часов (3 раза в сутки);
  • Амоксициллин/клавуланат 375-625 мг через 8-12 часов (2-3 раза в сутки);
  • Цефазолин 1 мг 2 раза в сутки);
  • Фурагин 50 мг через 6 часов.

При повторном выявлении бактериурии необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды) по одной из предложенных схем:

  • Нитрофурантоин 100 мг на ночь;
  • Фурагин 50 мг через 6 часов;
  • Амоксициллин 250 мг на ночь;
  • Цефазолин 1,0 в/м на ночь. 

Лечение хронического пиелонефрита при беременности антибиотиками

Короткий курс лечения (1-3 недели) ампициллином, цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79-90%), как и постоянный прием антимикробных средств. Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, в связи с чем, выбор препарата должен осуществляться эмпирически по клиническим и лабораторным показателям. 

При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-х дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля. При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды).

Антибиотики при хроническом пиелонефрите

Иногда применяют цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин). У ним чувстви­тельны стрептококки и стафилококки, чувствительность других бактерий невысокая: эшерихии и протей имеют много нечувствительных штаммов. 

У препаратов II поколения (цефуроксим) более высокая устойчивость к бета-лактамазам энтеробактерий ( в том числе - клебсиелла, протей), они применяются в лечении хронических инфекций мочевыводящих путей, однако предпочтение обычно отдают препаратам III поколения.

Препараты ЦС III поколения цефотаксим и цефтриаксон имеют сходные противомикробные характеристики: высокий уровень активности по отношению к стрептококкам, в т.ч.- рези­стент­ным к пенициллину, меньше – cтафилококкам (кроме MRSA), высокую активность к энтеро­бак­териям, в т.ч. - продуцентам бета-лактамаз. Цефтазидим и цефоперазон отличаются высо­кой активностью по отношению к синегнойной палочке и меньшей активностью по отно­шению к стрептококкам.

Комплексные препараты (цефоперазон + сульбактам = сульперацеф, цебанекс) более эффективны по отношению к стафилококкам и Гр - МО, вырабатывающим бета-лактамазы. Цефиксим и Цефтибутен (цедекс) по спектру отличаются от паренте­раль­ных ЦС. К ним умеренно чувствительны стрептококки, слабо чувствительны стафило- и энтерококки, но они обладают выраженной устойчивостью по отношению к бета-лактамазам и высокой активностью против Гр- МО кишечной групп. Цефподоксим (Цеподем), в отличие от них, проявляет активность и по отношению к стафилококкам.

IV поколения (цефепим, цефпиром) обладают широким антимикробным спектром, применяются при тяжелых госпитальных (полирезистентных) инфекциях.

Комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз: ампициллин + сульбактам (Уназин, Амписульбин), амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Амоксиклав 2Х,Аугментин, Аугментин SR , Флемоклав солютаб и др.) действуют на стафилококки, вырабатывающие бета-лактамазы, Klebsiella spp., энтеробактерии, вырабатывающие бета-лактамазы, потому могут применяться для лечения инфекций мочевыводящих путей.

Фторхинолоны широко применяются у больных с инфекциями мочевыводящих пу­тей с учетом высокой эффективности по отношению к их ведущим возбудителям – Е.Coli и Р. Aeruginosa. При обострении хронического пиелонефрита высокоэффективными являются офлоксацин и ципрофлоксацин. Они создают высокую концентрацию как в паренхиме почек, так и в моче.

Опасность применения антибиотиков для плода при беременности

Поскольку приём антибиотиков и сильнодействующих препаратов для беременных женщин нежелателен, лечение бактериурии, цистита и пиелонефрита у беременных весьма затруднено.

Пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода. Сульфаниламиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных. Тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов. Нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. Аминогликозиды могут вызвать повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов у плода. 

Лечение гестационного пиелонефрита растительными препаратами

Для терапии пиелонефрита у беременных широко применяются растительные препараты. Одним наиболее эффективных препаратов для лечения пиелонефрита является Канефрон (содержит траву золототысячника, корень любистка, листья розмарина), который оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолити­чес­кое, антибактериальное, диуретическое действие, уменьшает проницаемость капилляров почек, что соответствует патогенезу развития патологического процесса при пиелонефрите, улучшает функцию почек, потенцирует эффект терапии антибиотиками.

Для симптоматической терапии в качестве диуретического и антиазотемического средства при хронической почечной недостаточности (ХПН) используют Леспенефрил (содержит биологически активные вещества леспедезы голов­чатой), который увеличивает почечную фильтрацию, повышает выделение натрия и в меньшей степени калия, увеличивает диурез и выведение азотистых шлаков с мочой, соответственно уменьшает азотемию.

Наблюдение больных гестационным пиелонефритом 

Первый контрольный бакпосев мочи проводят на 7-10 день после нормализации клинико-лабораторных показателей. При подтвержденной эрадикации – обследование через 1 меясяц или продолжение лечения (рецидивирующее течение). Если в бакпосеве мочи возбудитель определяется, курс лечения необходимо продолжить до полной эради­кации альтернативной группой препаратов (на 7-14 суток). Определение специфических возбудителей проводится через 1,5 месяца после завершения лечения.

Диета при повышенном давлении у беременных

Наличие гипертензии у больных хроническим пиелонефритом требует умень­ше­ния в рационе соли и продуктов с повышенным ее содержанием (колбасы, копчености, острые сыры, ветчина). Нельзя употреблять соления, копчености, свежий укроп и петрушку – продук­ты, богатые солью и эфирными маслами. Гипотензивные препараты, как правило, назначаются при уровне диастоличного давления выше 95 мм рт.ст. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ.

Читать дальше:  

Посетители

Сейчас 437 гостей онлайн

Найти на сайте

Главная Урология, нефрология Гестационный пиелонефрит и бессимптомная бактериурия у беременных женщин