Камни в почках: причины и методы лечения
Мочекаменная болезнь: Методы влияния на главные факторы риска МКБ
Диагноз "камни в почках" - до сих пор для большинства больных звучит как приговор, поскольку не существует универсального способа избавления от этого недуга. Методы лечения подбираются в зависимости от состава камней и характера камнеобразования. Тем не менее, современная медицина не всесильна и количество людей, страдающих мочекаменной болезнью почек (МКБ), постоянно увеличивается.
В настоящее время по разным оценкам заболеваемость МКБ составляет 25%-40% всех урологических больных. В развитых странах уролитиазом страдает 1-3% взрослого населения.
Мочекаменная болезнь - полиэтиологическое заболевание, причинами которого могут служить самые разнообразные факторы. Поэтому, лечение мочекаменной болезни - комплексная проблема, требующая индивидуального подхода к каждому пациенту и целого ряда терапевтических и профилактических мероприятий.
По минеральному составу конкрементов нефролитиаз распределяется на мочекислый, щавелевокислый и фосфорнокислый, каждому из которых присущи свои иерархические ряды факторов риска камнеобразования в почке и особенности течения болезни, что должно учитываться при лечении нефролитиаза. Заболевание характеризуется высокой частотой рецидивов камнеобразования - от 15-25% при мочекислом нефролитиазе и до 70% - при фосфорнокислом.
Причины образования камней в почках
К предрасполагающим факторам развития камней в почках можно отнести:
- климатические и географические факторы (состав питьевой воды, температурные колебания, пищевой рацион);
- социально-бытовые условия (несбалансированное питание, малоподвижный образ жизни, несоблюдение личной гигиены) ;
- профессиональные риски (работа, связанная с поднятием тяжестей, тряской ездой, вибрациями, профессиональными загрязнениями, влиянием радиации, сбоями в питании и приемах жидкости);
- наследственные генетические заболевания (ферменто- и тубулопатии).
Высокий риск камнеобразования в почках имеется при следующих условиях:
- общие факторы (семейная наследственная форме уролитиаза, нарушения обмена кальция и образование уратов, образование камней инфекционного происхождения, наличие единственной почки);
- болезни, ассоциированные с камнеобразованием (гиперпаратиреоз, нефрокальциноз, патология ЖКТ (мальабсорбция, болезнь Крона), саркоидоз);
- генетически обусловленные нарушения (цистинурия типов А, В, С; первичная оксалатурия; обменные нарушения 2,8-диги-дроксиаденина; ксантинурия; синдром Леша-Нихана и др.);
- прием лекарственных препаратов, приводящих к камнеобразованию в почках;
- аномалии строения мочевыделительной системы (обструкция мочеточника, лоханочные дивертикулы и кисты, мочепузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс, уретероцеле, нейрогенная мочепузырная дисфункция и др.).
Ведущими этиопатогенетическими факторами образования камней в почках являются:
- перенасыщение мочи камнеобразующими компонентами;
- колебания кислотности мочи и диуреза;
- инфекции мочевыводящих путей;
- анатомические изменения мочевыделительной системы;
- нефроптоз и другие причины ведущие к нарушению оттока мочи из почек;
- метаболические нарушения (гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперурикозурия, гиперцистинурия);
- сосудистые нарушения в почке и в организме в целом;
- длительный прием препаратов, способствующих камнеобразованию (препараты кальция, витамин D, ацетазоламид, триамтерен и др.).
- недостаточность протеолиза мочи, приводящая к возникновению органической основы камня;
- изменение рН мочи, приводящее к кристаллизации мочевых солей и определяющее минеральный состав конкремента;
- колебания рН мочи и диуреза;
- пресыщение мочи камнеобразующими компонентами;
- нарушение соотношения ингибиторов и промоторов кристаллизации и агрегации в моче;
- дефицит ингибиторов кристаллизации и аггрегации кристаллов;
- концентрация в моче литогенных ионов;
- наличие в моче активаторов камнеобразования;
- наличие инфекции в почках и мочевыводящих путях;
- локальные изменения в почках;
- наличие в почке слизи, гноя, сгустков крови, тканевого детрита, минерального песка;
- нарушение оттока мочи.
Симптомы мочекаменной болезни почек
Важнейшими симптомами камней в почках при МКБ являются:
- болевой синдром;
- дизурия (нарушения мочеиспускания);
- гематурия (кровь в моче);
- возможно появление пиурии или лейкоцитурии (наличие гноя в моче).
Современная классификация мочекаменной болезни по МКБ 10
1. Классификация мочекаменной болезни (N20-23):
- камни почки и мочеточника;
- камни нижних отделов мочевых путей;
- камни путей при других заболеваниях, классифицированных в других рубриках;
- почечная колика.
2. Классификация обменных нарушений в урологии:
- нарушение обмена пуринов и пиримидинов (E 79);
- нарушения минерального обмена (Е83);
- другие нарушения обмена веществ (Е88).
Методы обследования мочекаменной болезни почек
Существует большое количество методов диагностики камней в почках:
1. Лабораторные методы диагонстики камней в почках:
- анализ мочи (эритроциты, лейкоциты, нитриты, кислотность мочи и др.);
- микроскопия мочи;
- исследование крови (креатинин, мочевая кислота, ионизированный кальций, натрий, калий, клеточный состав, С-реактивный белок, когуляционные тесты.
2. Инструментальные методы диагноститки камней в почках:
- рентген-диффракционное исследование;
- инфракрасная спектроскопия;
- при изъятии камней из организма — экспертная поляризационная микроскопия с химическим исследованием вышедших из организма камней.
Современные методы диагностики камней в почках:
- ультразвуковое сканирование почек;
- рентгенисследование (в т.ч. обзорная рентгенография, экскреторная урография, уретеропиелография, пневмопиелография);
- диагностическая ретроградная эндоскопическая уретеропиелоскопия;
- ядерно-магнитно-резонансное исследование;
- компьютерная томография (КТ);
- радиоизотопное исследование (динамическая нефросцинтиграфия);
- ангиографическое исследование;
- лабораторные исследования (развернутый клинический анализ крови; функциональные показатели крови — мочевина, креатинин, клиренс эндогенного креатинина; мочевая кислота и кальций в крови и моче, уровень белка в моче, удельный вес мочи; посев мочи на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам).
Лечение мочекаменной болезни почек
В качестве медикаментозной терапии мочекаменной болезни почек применяют такие препараты:
- при наличии камня размером до 0,5 см - группа терпенов (цистенал, артемизол, ависан и др.);
- препараты оказывающие бактериостатическое, спазмолитическое и седативное действие;
- экстракт марены красильной, окисляющей мочу и обладающей диуретическими и спазмолитическими свойствами.
Лекарства при почечной колике
Для купирования почечной колики необходимо специфическое лечение, при котором применяют тепловые процедуры, препараты группы анальгетиков и спазмолитиков (диклофенак, баралгин, промедол, платифиллин, папаверин и др.), а также катетеризацию и стентирование мочеточника.
Для расслабления мышц мочевыводящих путей применяют следующие группы препаратов:
- альфа-блокаторы с уровнем эффективности - 1В (тамсулозин, доксазозин, теразозин, альфузозин, силодозин);
- блокаторы кальциевых каналов (доказан эффект только у нифедипина - 1А).
Препараты группы кортикостероидов совместно с препаратами группы альфа-блокаторов имеют эффект гораздо лучший (1В), нежели при монотерапии альфа-блокаторами, а кортикостероиды при монотерапии являются неэффективными.
В условиях скорой помощи применение тамсулозина совместно с ибупрофеном и оксикодоном оказалось гораздо эффективнее, чем отдельное применение ибупрофена с оксикодоном, к тому же это наиболее часто используемый препарат в рандомизированных контролируемых исследованиях, особенно при применении в комбинации с ощелачиванием.
Диета и лекарства при камнях в почках
При различных видах нарушения обмена веществ имеет значение назначение патогенетического лечения, влияющего на эти процессы:
1. При нарушении пуринового обмена и уратных камнях рекомендуется применение диеты, способствующей снижению уровня мочевой кислоты, медикаментозной терапии: ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол), урикуретики (бензбромарон) и цитратные смеси (блемарен, уралит U).
2. При нарушении щавелевокислого обмена и кальций-оксалатных камнях — также применение диеты с ограниченным введением щавелевой кислоты, медикаменты — витамин В6, препараты магния.
3. При гиперкальциурии рекомендуется назначение тиазидов (гидрохлортиазид) и дифосфонатов (этидроновая кислота).
4. Лечение фосфатурии предусматривает диету с низким содержанием кальция, применяют дифосфонаты (этидроновая кислота), хлористоводородную кислоту, бензойную кислоту, хлорид аммония.
5. При кристаллурии фосфатов и цистиновых камнях - ежедневно 3 литра жидкости, цитратные смеси - «золотой стандарт» консервативной терапии, обеспечивающий дозо-зависимое ощелачивание мочи без изменения кислотно-основного баланса крови, спазмолитики и анальгетики по показаниям.
Исследования на лабораторных мышах показали положительный эффект L-цистина диметил эстер (ЦДМЭ) как ингибитора роста цистиновых камней, что делает жизнеспособной версию о дальнейшем исследовании ЦДМЭ для лечения цистиновой МКБ.
Травы и фитопрепараты при камнях в почках
В лечении МКБ применяют фитотерапию: плод можжевельника, лист толокнянки, траву хвоща полевого, лист ортосифона, настои кукурузных рылец и шиповника и др., в качестве официальных растительных диуретиков используют: уролесан, цистон, леспенефрил, олиментин и т.д.
Антибиотики при камнях в почках
Эффективное использование данной группы препаратов совместно с физиотерапевтическими процедурами требует применения антибактериальных препаратов - производных нитрофурана, группы пенициллина при кислой реакции мочи, при щелочной и нейтральной - стрептомицина сульфата, эритромицина, неомицина (для профилактики инфекции или лечении «инфекционных» камней) и дезинтоксикационной терапии.
Методы удаления камней из почек
Все оперативные методики подразделяются на: дистанционную ударно-волновую литотрипсию, чрескожную и трансуретральную эндоскопическую хирургию, лапароскопическое удаление камней, открытое оперативное вмешательство. А также существует классификация по методам лечения в зависимости от размера конкремента (более или менее 20 мм.), его качеств (рентгенопозитивные, инфицированные, мочекислые/уратные, цистиновые) и уровня локализации в мочевыводящих путях.
Широко применяют рентгенэндоскопические методики удаления камней (трансуретральная рентгенэндоскопическая эндохирургия (уретеролитоэкстракция, например, с помощью петли Цейса и корзинки Дормиа, трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстракция, перкутанная рентгенэндоскопическая хирургия (нефролитотрипсия и нефролитоэкстракция) и дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
Дробление камней в почках ультразвуком
С 1980-х годов развивался метод экстакорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭТВЛ), который достиг высоких результатов, но возможность его применения ограничена размерами, локализацией, массой и составом камней, а также индивидуальными особенностями больного. Также определена высокая эффективность лечения при применении препарата тамсулозина после ЭТВЛ, что позволяет снизить применение анальгетиков после этой процедуры.
Хирургическое удаление камней в почках
Среди хирургических методов лечения особое место занимают эндоурологические техники, например чрескожная нефролитотомия, в т.ч. 2-этапная УЗ-допплер-подконтрольная дилятация мочевыводящих трактов, уретерореноскопия. Также применяют открытую и лапароскопическую хирургию, которая больше подходит в некоторых клинических случаях.
Используются различные хирургические техники, включая пиелолитотомию, нефролитотомию (в том числе секционную; проведены эксперименты по использованию УЗ - подконтрольной баллонной дилятации при чрескожной нефролитотомии (ЧКНЛ), уретеролитотомию.
Удаление камней в почках лазером
Быстро развиваются лазерные методики разрушения камней, особенно те, которые используют оптико-акустический эффект (разрушение камня кавитацией пузырька водяного пара, который образуется при взаимодействии лазерного излучения с поверхностью камня). В случае использования этого эффекта лазерное излучение безвредно для окружающих тканей, что резко снижает риск повреждения почек или слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеточника.
Профилактика камней в почках
Установлено, что после оперативного лечения у 7-10% пациентов рецидив возникает в течение года, у 35% - в течение 5 лет и у 50% больных рецидив диагностируется в течение 10 лет после элиминации конкремента. Эти данные свидетельствуют о необходимости проведения обязательной постоперационной диагностики метаболических нарушений, соответствующей терапии и наблюдения.
Это подтверждает следующее исследование: у больных, которые получали коррекцию метаболических нарушений, рецидив наблюдался лишь у 15% в течение 10 лет с одиночными почечными камнями и у 30% с первично множественными камнями. По данным других авторов, рецидив зафиксирован у 34% больных в течение 10 лет при медикаментозной коррекции и у 61% больных при соблюдении только диетических рекомендаций. Результаты этих исследований указывают на важность рациональной, селективной метафилактики нефролитиаза, основанной на диагностике метаболических нарушений и направленной на нормализацию биохимических показателей в моче.
Для профилактики рецидивирования камнеобразования в почках рекомендуется обязательно определить химический состав камней, а также исследовать возможные метаболические нарушения в организме и провеси их корррецию при помощи диеты и соответствующих медикаментов.
Источники информации:- "Мочекаменная болезнь: актуальность вопроса и перспективы его развития", Белай С.И., Довбыш М.А.,Белай И.М., Вестник Витебского государственного медицинского университета, 2016, Т.15, №5, С.19-26.
- "Современные подходы к про- и метафилактике мочекаменной болезни", В.В. Черненко, Л.М. Штильвасер, Н.И. Желтовская, Институт урологии АМН Украины (директор - академик НАН и АМН Украины А.Ф. Возианов). Опубликовано в журнале: «Врачебное сословие», 2007, № 3, с. 20-23.
< Предыдущая | Следующая > |
---|