Главная Камни в почках Камни в почках: причины и методы лечения

Камни в почках: причины и методы лечения

Мочекаменная болезнь: Методы влияния на главные факторы риска МКБ

Диагноз "камни в почках" - до сих пор для большинства больных звучит как приговор, поскольку не существует универсального способа избавления от этого недуга. Методы лечения подбираются в зависимости от состава камней и характера камнеобразования. Тем не менее, современная медицина не всесильна и количество людей, страдающих мочекаменной болезнью почек (МКБ), постоянно увеличивается.

В настоящее время по разным оценкам заболеваемость МКБ составляет 25%-40% всех урологических больных. В развитых странах уролитиазом страдает 1-3% взрослого населения.  

Мочекаменная болезнь - полиэтиологическое заболевание, причинами которого могут служить самые разнообразные факторы. Поэтому, лечение мочекаменной болезни - комплексная проблема, требующая индивидуального подхода к каждому пациенту и целого ряда терапевтических и профилактических мероприятий.

По минеральному составу конкрементов нефролитиаз распределяется на мочекислый, щавелевокислый и фосфорнокислый, каждому из которых присущи свои иерархические ряды факторов риска камнеобразования в почке и особенности течения болезни, что должно учитываться при лечении нефролитиаза. Заболевание характеризуется высокой частотой рецидивов камнеобразования - от 15-25% при мочекислом нефролитиазе и до 70% - при фосфорнокислом.  

Всем больным мочекаменной болезнью почек полезно знать хотя бы основные причины возникновения камней в почках, а также способы предотвращения их роста и методы устранения. 

Причины образования камней в почках

К предрасполагающим факторам развития камней в почках можно отнести: 

  • климатические и географические факторы (состав питьевой воды, температурные колебания, пищевой рацион);
  • социально-бытовые условия (несбалансированное питание, малоподвижный образ жизни, несоблюдение личной гигиены) ;
  • профессиональные риски (работа, связанная с поднятием тяжестей, тряской ездой, вибрациями, профессиональными загрязнениями, влиянием радиации, сбоями в питании и приемах жидкости);
  • наследственные генетические заболевания (ферменто- и тубулопатии). 

Высокий риск камнеобразования в почках имеется при следующих условиях:  

  • общие факторы (семейная наследственная форме уролитиаза, нарушения обмена кальция и образование уратов, образование камней инфекционного происхождения, наличие единственной почки);
  • болезни, ассоциированные с камнеобразованием (гиперпаратиреоз, нефрокальциноз, патология ЖКТ (мальабсорбция, болезнь Крона), саркоидоз); 
  • генетически обусловленные нарушения (цистинурия типов А, В, С; первичная оксалатурия; обменные нарушения 2,8-диги-дроксиаденина; ксантинурия; синдром Леша-Нихана и др.); 
  • прием лекарственных препаратов, приводящих к камнеобразованию в почках; 
  • аномалии строения мочевыделительной системы (обструкция мочеточника, лоханочные дивертикулы и кисты, мочепузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс, уретероцеле, нейрогенная мочепузырная дисфункция и др.). 

Ведущими этиопатогенетическими факторами образования камней в почках являются:  

  • перенасыщение мочи камнеобразующими компонентами;
  • колебания кислотности мочи и диуреза;
  • инфекции мочевыводящих путей;
  • анатомические изменения мочевыделительной системы;
  • нефроптоз и другие причины ведущие к нарушению оттока мочи из почек;
  • метаболические нарушения (гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперурикозурия, гиперцистинурия);
  • сосудистые нарушения в почке и в организме в целом; 
  • длительный прием препаратов, способствующих камнеобразованию (препараты кальция, витамин D, ацетазоламид, триамтерен и др.).  
Причины образования камней в почках: 
  • недостаточность протеолиза мочи, приводящая к возникновению органической основы камня;
  • изменение рН мочи, приводящее к кристаллизации мочевых солей и определяющее минеральный состав конкремента;
  • колебания рН мочи и диуреза;
  • пресыщение мочи камнеобразующими компонентами;
  • нарушение соотношения ингибиторов и промоторов кристаллизации и агрегации в моче;
  • дефицит ингибиторов кристаллизации и аггрегации кристаллов;
  • концентрация в моче литогенных ионов;
  • наличие в моче активаторов камнеобразования;
  • наличие инфекции в почках и мочевыводящих путях;
  • локальные изменения в почках;
  • наличие в почке слизи, гноя, сгустков крови, тканевого детрита, минерального песка;
  • нарушение оттока мочи.  
Важным аспектом патогенеза МКБ являются биохимические процессы, связанные с нарушением обмена мочевой кислоты, контролируемый на генетическом уровне. Накопление мочевой кислоты в организме возможно при ускоренном включении аммиака в метаболиты для построения пуринового ядра, уменьшении выделения пуринов вследствие усиленной реабсорбции уратов и понижении выделения мочевой кислоты вследствие нарушения функции печени и аккумулирования уратов. При нарушении пуринового обмена возникает гиперпродукция мочевой кислоты, проявляющаяся гиперурикемией и гиперурикурией. При нарушении метаболизма пуринов в почках могут образовываться конкременты, состоящие из мочевой кислоты, солей мочевой кислоты, ксантина. 

Симптомы мочекаменной болезни почек

 
По современным данным, в 9-17% случаев поражение почек (чашечки, лоханки) имеет двухсторонний характер, помимо этого камни локализуются в других отделах мочевыделительной системы, например в мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале.

Важнейшими симптомами камней в почках при МКБ являются: 

  • болевой синдром;
  • дизурия (нарушения мочеиспускания);
  • гематурия (кровь в моче);
  • возможно появление пиурии или лейкоцитурии (наличие гноя в моче).  

Современная классификация мочекаменной болезни по МКБ 10

1. Классификация мочекаменной болезни (N20-23):  

  • камни почки и мочеточника; 
  • камни нижних отделов мочевых путей; 
  • камни путей при других заболеваниях, классифицированных в других рубриках; 
  • почечная колика.  

2. Классификация обменных нарушений в урологии:  

  • нарушение обмена пуринов и пиримидинов (E 79); 
  • нарушения минерального обмена (Е83); 
  • другие нарушения обмена веществ (Е88). 

Методы обследования мочекаменной болезни почек 

Существует большое количество методов диагностики камней в почках:

1. Лабораторные методы диагонстики камней в почках:  

  • анализ мочи (эритроциты, лейкоциты, нитриты, кислотность мочи и др.); 
  • микроскопия мочи; 
  • исследование крови (креатинин, мочевая кислота, ионизированный кальций, натрий, калий, клеточный состав, С-реактивный белок, когуляционные тесты.  

2. Инструментальные методы диагноститки камней в почках:  

  • рентген-диффракционное исследование;
  • инфракрасная спектроскопия;
  • при изъятии камней из организма — экспертная поляризационная микроскопия с химическим исследованием вышедших из организма камней.  

Современные методы диагностики камней в почках:  

  • ультразвуковое сканирование почек;
  • рентгенисследование (в т.ч. обзорная рентгенография, экскреторная урография, уретеропиелография, пневмопиелография);
  • диагностическая ретроградная эндоскопическая уретеропиелоскопия;
  • ядерно-магнитно-резонансное исследование;
  • компьютерная томография (КТ); 
  • радиоизотопное исследование (динамическая нефросцинтиграфия); 
  • ангиографическое исследование; 
  • лабораторные исследования (развернутый клинический анализ крови; функциональные показатели крови — мочевина, креатинин, клиренс эндогенного креатинина; мочевая кислота и кальций в крови и моче, уровень белка в моче, удельный вес мочи; посев мочи на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам).

Лечение мочекаменной болезни почек

 
Лечение МКБ делится на консервативное и хирургическое. Консервативная терапия подразумевает под собой применение медикаментозных препаратов. В настоящее время преимущество в лечении отдается консервативной терапии, поскольку хирургическое лечение «избавит больного только от камня», а необходимо влияние на все биохимические процессы камнеобразования.  

В качестве медикаментозной терапии мочекаменной болезни почек применяют такие препараты: 

  • при наличии камня размером до 0,5 см - группа терпенов (цистенал, артемизол, ависан и др.);
  • препараты оказывающие бактериостатическое, спазмолитическое и седативное действие;
  • экстракт марены красильной, окисляющей мочу и обладающей диуретическими и спазмолитическими свойствами. 
Особенно актуальны эти препараты после проведения дистанционной литотрипсии (фрагментации камней) и отсутствии симптомов обструктивного пиелонефрита.  

Лекарства при почечной колике

Для купирования почечной колики необходимо специфическое лечение, при котором применяют тепловые процедуры, препараты группы анальгетиков и спазмолитиков (диклофенак, баралгин, промедол, платифиллин, папаверин и др.), а также катетеризацию и стентирование мочеточника. 

Для расслабления мышц мочевыводящих путей применяют следующие группы препаратов:  

  • альфа-блокаторы с уровнем эффективности - 1В (тамсулозин, доксазозин, теразозин, альфузозин, силодозин); 
  • блокаторы кальциевых каналов (доказан эффект только у нифедипина - 1А).  
Для расслабления мышц мочевыводящих путей необходимо ингибирование насосов кальциевого канала или блокада альфа-1 рецепторов. При нахождении камней в мочеточниках рекомендован препарат группы блокаторов альфа-1а-адренергических рецепторов - силодозин, который оказался эффективным для «камнеизгоняющей» терапии и играет важную роль в облегчении прохождения дистальных мочеточниковых камней. 

Препараты группы кортикостероидов совместно с препаратами группы альфа-блокаторов имеют эффект гораздо лучший (1В), нежели при монотерапии альфа-блокаторами, а кортикостероиды при монотерапии являются неэффективными. 

В условиях скорой помощи применение тамсулозина совместно с ибупрофеном и оксикодоном оказалось гораздо эффективнее, чем отдельное применение ибупрофена с оксикодоном, к тому же это наиболее часто используемый препарат в рандомизированных контролируемых исследованиях, особенно при применении в комбинации с ощелачиванием.  

Диета и лекарства при камнях в почках 

При различных видах нарушения обмена веществ имеет значение назначение патогенетического лечения, влияющего на эти процессы: 

1. При нарушении пуринового обмена и уратных камнях рекомендуется применение диеты, способствующей снижению уровня мочевой кислоты, медикаментозной терапии: ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол), урикуретики (бензбромарон) и цитратные смеси (блемарен, уралит U). 

2. При нарушении щавелевокислого обмена и кальций-оксалатных камнях — также применение диеты с ограниченным введением щавелевой кислоты, медикаменты — витамин В6, препараты магния. 

3. При гиперкальциурии рекомендуется назначение тиазидов (гидрохлортиазид) и дифосфонатов (этидроновая кислота). 

4. Лечение фосфатурии предусматривает диету с низким содержанием кальция, применяют дифосфонаты (этидроновая кислота), хлористоводородную кислоту, бензойную кислоту, хлорид аммония. 

5. При кристаллурии фосфатов и цистиновых камнях - ежедневно 3 литра жидкости, цитратные смеси - «золотой стандарт» консервативной терапии, обеспечивающий дозо-зависимое ощелачивание мочи без изменения кислотно-основного баланса крови, спазмолитики и анальгетики по показаниям. 

Исследования на лабораторных мышах показали положительный эффект L-цистина диметил эстер (ЦДМЭ) как ингибитора роста цистиновых камней, что делает жизнеспособной версию о дальнейшем исследовании ЦДМЭ для лечения цистиновой МКБ. 

 

Травы и фитопрепараты при камнях в почках 

В лечении МКБ применяют фитотерапию: плод можжевельника, лист толокнянки, траву хвоща полевого, лист ортосифона, настои кукурузных рылец и шиповника и др., в качестве официальных растительных диуретиков используют: уролесан, цистон, леспенефрил, олиментин и т.д.

Антибиотики при камнях в почках 

Эффективное использование данной группы препаратов совместно с физиотерапевтическими процедурами требует применения антибактериальных препаратов - производных нитрофурана, группы пенициллина при кислой реакции мочи, при щелочной и нейтральной - стрептомицина сульфата, эритромицина, неомицина (для профилактики инфекции или лечении «инфекционных» камней) и дезинтоксикационной терапии. 

Методы удаления камней из почек 

Все оперативные методики подразделяются на: дистанционную ударно-волновую литотрипсию, чрескожную и трансуретральную эндоскопическую хирургию, лапароскопическое удаление камней, открытое оперативное вмешательство. А также существует классификация по методам лечения в зависимости от размера конкремента (более или менее 20 мм.), его качеств (рентгенопозитивные, инфицированные, мочекислые/уратные, цистиновые) и уровня локализации в мочевыводящих путях.  

Широко применяют рентгенэндоскопические методики удаления камней (трансуретральная рентгенэндоскопическая эндохирургия (уретеролитоэкстракция, например, с помощью петли Цейса и корзинки Дормиа, трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстракция, перкутанная рентгенэндоскопическая хирургия (нефролитотрипсия  и нефролитоэкстракция) и дистанционная ударно-волновая литотрипсия. 

Дробление камней в почках ультразвуком

С 1980-х годов развивался метод экстакорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭТВЛ), который достиг высоких результатов, но возможность его применения ограничена размерами, локализацией, массой и составом камней, а также индивидуальными особенностями больного. Также определена высокая эффективность лечения при применении препарата тамсулозина после ЭТВЛ, что позволяет снизить применение анальгетиков после этой процедуры.

Хирургическое удаление камней в почках

Среди хирургических методов лечения особое место занимают эндоурологические техники, например чрескожная нефролитотомия, в т.ч. 2-этапная УЗ-допплер-подконтрольная дилятация мочевыводящих трактов, уретерореноскопия. Также применяют открытую и лапароскопическую хирургию, которая больше подходит в некоторых клинических случаях. 

Используются различные хирургические техники, включая пиелолитотомию, нефролитотомию (в том числе секционную; проведены эксперименты по использованию УЗ - подконтрольной баллонной дилятации при чрескожной нефролитотомии (ЧКНЛ), уретеролитотомию.

Удаление камней в почках лазером

Быстро развиваются лазерные методики разрушения камней, особенно те, которые используют оптико-акустический эффект (разрушение камня кавитацией пузырька водяного пара, который образуется при взаимодействии лазерного излучения с поверхностью камня). В случае использования этого эффекта лазерное излучение безвредно для окружающих тканей, что резко снижает риск повреждения почек или слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеточника. 

Профилактика камней в почках

Установлено, что после оперативного лечения у 7-10% пациентов рецидив возникает в течение года, у 35% - в течение 5 лет и у 50% больных рецидив диагностируется в течение 10 лет после элиминации конкремента. Эти данные свидетельствуют о необходимости проведения обязательной постоперационной диагностики метаболических нарушений, соответствующей терапии и наблюдения.

Это подтверждает следующее исследование: у больных, которые получали коррекцию метаболических нарушений, рецидив наблюдался лишь у 15% в течение 10 лет с одиночными почечными камнями и у 30% с первично множественными камнями. По данным других авторов, рецидив зафиксирован у 34% больных в течение 10 лет при медикаментозной коррекции и у 61% больных при соблюдении только диетических рекомендаций. Результаты этих исследований указывают на важность рациональной, селективной метафилактики нефролитиаза, основанной на диагностике метаболических нарушений и направленной на нормализацию биохимических показателей в моче. 

Для профилактики рецидивирования камнеобразования в почках рекомендуется обязательно определить химический состав камней, а также исследовать возможные метаболические нарушения в организме и провеси их корррецию при помощи диеты и соответствующих медикаментов.

Источники информации:
  • "Мочекаменная болезнь: актуальность вопроса и перспективы его развития", Белай С.И., Довбыш М.А.,Белай И.М., Вестник Витебского государственного медицинского университета, 2016, Т.15, №5, С.19-26.
  • "Современные подходы к про- и метафилактике мочекаменной болезни", В.В. Черненко, Л.М. Штильвасер, Н.И. Желтовская, Институт урологии АМН Украины (директор - академик НАН и АМН Украины А.Ф. Возианов). Опубликовано в журнале: «Врачебное сословие», 2007, № 3, с. 20-23.

Посетители

Сейчас 235 гостей онлайн

Найти на сайте

Главная Камни в почках Камни в почках: причины и методы лечения