Главная Урология Лечение острого пиелонефрита антибиотиками (подробная статья)

Лечение острого пиелонефрита антибиотиками (подробная статья)

Антибиотики при пиелонефрите, острый пиелонефрит, лечение пиелонефритаОстрый пиелонефрит (ОП) - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки, причем, в первую очередь поражается межуточная ткань.

Пиелонефритом болеют в равной степени взрослые и дети, мужчины и женщины. Наиболее подвержены пиелонефриту девочки в возрасте до 7 лет и беременные женщины.

Отстрый пиелонефрит является серьезным заболеванием, требующим экстренной медицинской помощи. Лечение острого пиелонефрита в домашних условиях может привести к хронизации воспалительного процесса, а при неправильном лечении - к возникновению опасных осложнений, представляющих угрозу здоровью и жизни больного.

Виды пиелонефрита:

  • Первичный острый пиелонефрит (без нарушения уродинамики). Наиболее частый возбудитель - кишечная палочка, путь распространения инфекции - восходящий. При гематогенном пути инфицирования - стафилококк.
  • Вторичный острый (обструктивный) пиелонефрит, протекающий на фоне нарушенной уродинамики: препятствия в мочевых путях (камни, сужение мочеточника, опухоли, нефроптоз); сдавления мочеточника извне (опухоли, воспалительные инфильтраты, болезнь Ормонда); функциональные нарушения при заболеваниях или травмах позвоночника. Наиболее частыми возбудителями являются нозокомиальные антибиотико-резистентные: (E. coli, Proteus, Klebsiella, Ps. aeuroginosa, Serrtia spp. и Enterococci, Enterobactericeae (60-75%), уреазо-продуцирующие микроорганизмы, Providencia, Morganella spp., Corynebacterium urealyticum.

Острый пиелонефрит может протекать в осложнённой и неосложнённой формах. В зависимости от типа и характера сопутствующих осложнений, назначают соответствующую антибиотикотерапию пиелонефрита, которая проводится амбулаторно, либо в специализированном стационаре.

Особенности течения неосложненных и осложненных инфекций мочевых путей (ИМП):

Таблица: Особенности течения неосложненных и осложненных ИМП
Особенности Неосложненные ИМП Осложненные ИМП
Демографические Молодые небеременные женщины Мужчины и женщины, чаще пожилого возраста
Состояние мочевых путей Анатомические и функциональные аномалии отсутствуюты Анатомические (стриктуры), функциональные (рефлюкс мочи) аномалии
Инвазивные урологические процедуры Нет Часто возникают после цистоскопии, катетеризации мочеточников и др.
Сопутствующие заболевания Как правило отсутствуюты Мочекаменная болезнь, гиперплазия предстательной железы, сахарный диабет и др.
Репродуктивный статус Пациентки, живущие активной половой жизньюы Беременные, женщины в постменопаузальном периоде
Основные возбудители Преимущественно один возбудитель: E.coli - 70-95%. S. saprophyticus - 5 - в 20% Может быть микст-инфекция: E.coli, Proteus spp., C.albikans, S.agalatiae, Klebsiella spp.
Антибиотикорезистентность Зависит от региона: в России - высокая резистентность к ко-тримоксазолу, ампициллину, низкая - к фторхинолонамы Зависит от региона и ЛПУ (нозокомиальная инфекция). Часто встречаются полирезистентные штаммы
Лечение Амбулаторно Как правило в стационаре

Лечение больных ОП всегда должно быть комплексным. Результаты лечения напрямую зависят от двух факторов - своевременного и адекватного восстановления уродинамики и рациональной стартовой эмпирической антибактериальной терапии.

Больной ОП должен быть госпитализирован в урологическое или хирургическое отделение, где ему может быть оказана своевременная и адекватная помощь. 

Антибиотики при пиелонефрите:

Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит применению антибактериальных препаратов. За последнее десятилетие появление на рынке фторхинолонов нового поколения, пероральных и парентеральных цефалоспоринов, карбапенемов стало одним из ключевых моментов в антибактериальной политике инфекций мочевых путей. 

В начале лечения антибактериальная терапия всегда бывает эмпирической, поэтому необходимо правильно подобрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Для проведения адекватной антибактериальной терапии важно подобрать такой антибиотик, который, с одной стороны, будет действовать на "проблемные" микроорганизмы, а с другой - накапливаться в почках в необходимой концентрации.

Как было сказано выше, при пиелонефрите в первую очередь поражается межуточная ткань, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. Поэтому, ошибкой является назначение при ОП таких препаратов, как нитрофурантоин, нефторированные хинолоны, тетрациклины и макролиды, концентрация которых в крови и тканях почки ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.

Резистентность антибиотиков при пиелонефрите:

Обсуждая вопросы антибактериальной терапии ОП, необходимо рассмотреть вопросы резистентности основных возбудителей.

Исследования, посвященные изучению резистентности уропатогенов, проведенные Северо-Американским альянсом по изучению инфекций мочевых путей в 2003-2004 гг., выявили следующие особенности: резистентность к ампициллину достигала 38, к триметоприму/сульфаметоксазолу - 21, к нитрофурантоину - 1, к ципрофлоксацину - 6% соответственно.

В последнем международном исследовании ARESC, проведенном с 2004 по 2006 гг. с участием 9 стран Европы и Бразилии, было выделено 3018 уропатогенов, из них 2315 (76,7%) - кишечная палочка, 322 (10,7%) - другие грамотрицательные микроорганизмы, 406 (13,5%) - грамположительные бактерии. Чувствительность Е. coli была наименьшей к ампициллину (среднее значение составило 41,1%; варьировалось от 32,6 до 60,8%), ко-тримоксазолу (70,5%; от 54,5 до 87,7%), цефуроксиму (81,0%; от 74,5 до 91,3%). Чувствительность к ципрофлоксацину оставалась достаточно высокой - 91,3%, однако эти показатели в Испании и Италии были значительно ниже (88,1 и 87,0%, соответственно). Наибольшая чувствительность была выявлена к следующим препаратам: фосфомицину, мециллинаму и нитрофурантоину (98,1%, 95,8 и 95,2%, соответственно).

Особенности лечения пиелонефрита:

Возрастающая антибиотикорезистентность и развитие бактериальных биопленок являются основными проблемами в лечении инфекций мочевых путей.

Бактериальная биопленка - это пленка, состоящая из микроорганизмов, в которой содержится большое количество органических полимеров микробного происхождения, связанных с клетками микроорганизмов, матриксом и другими органическими и неорганическими материалами.

Бактериальные биофильмы могут развиваться как на слизистых оболочках мочевого тракта, так и на инертных поверхностях дренажей, вызывая различные латентно текущие хронические инфекции. Сходные биофильмы формируются на поврежденных поверхностях слизистых оболочек при эндоскопических манипуляциях, на некротических поверхностях при опухолевом поражении тканей или их воспалении. Формирование биофильмов приводит к росту бактериальной клетки в биопленках, резистентных не только к антибактериальной терапии, но и к местным факторам защиты.

Кроме того, эпидемиологические исследования доказали, что генетическая информация по антибиотикорезистентности может передаваться от штамма к штамму в пределах мономикробных и полимикробных биофильмов, что значительно усложняет лечение нозокомиальных инфекций.

Таким образом, ошибкой в антибактериальной терапии ОП является назначение препаратов с высокой локальной резистентностью, а также применение препаратов, обладающих слабой активностью в отношении возможных нозокомиальных возбудителей инфекций верхних мочевых путей и инфекций биопленок. 

Антибактериальная терапия пиелонефрита:

Высокоэффективной и экономически выгодной является ступенчатая антибактериальная терапия. В качестве эмпирической терапии Guidelines EAU 2008 г. рекомендуют использование фторхинолонов (левофлоксацина, ципрофлоксацина) с преимущественно ренальным путем выведения и цефалоспоринов III поколения (цефотаксима, цефтриаксона, цефоперазона, цефоперазона/сульбактама). К альтернативным препаратам относятся аминопенициллин/ингибиторы бета-лактамаз в сочетании с аминогликозидами.

Парентеральное введение антибиотиков следует продолжать до исчезновения лихорадки, затем осуществлять переход на пероральные формы. Общая продолжительность терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной. Таким образом, ошибкой является назначение препаратов с природной устойчивостью к возбудителям ОП с неадекватной дозировкой и кратностью введения.

Основные принципы рациональной антибактериальной терапии инфекций мочевых путей:

  • наличие показаний для назначений антибактериальных средств;
  • установление причин, препятствующих проведению эффективной антибактериальной терапии;
  • общая продолжительность терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной;
  • идентификация микроорганизмов, вызвавших инфекционное заболевание и определение чувствительности микробов к препаратам;
  • выбор оптимальных схем лечения с учетом локализации инфекционного процесса (эмпирическая терапия) или вида патогенного микроорганизма (целенаправленная терапия);
  • выбор антибактериального средства с учетом особенностей заболевания больного и клинической фармакологии препаратов;
  • рациональная комбинация антибактериальных средств;
  • определение оптимального способа введения лекарственного препарата;
  • осуществление адекватного контроля в процессе лечения;
  • своевременное начало и определение оптимальной продолжительности антибактериальной терапии.

Хорошие антибиотитки при пиелонефрите:

Часто пациенты спрашивают, какие есть хорошие антибиотики для лечения пиелонефрита? Ответ на этот вопрос зависит от штамма возбудителя заболевания, выявленного в результате анализов, и чувствительности обнаруженной микрофлоры к тому или иному виду антибиотков. Наиболее эффективны в отношении распространённых видов инфекций мочеполовых путей следующие виды антибиотиков:

Фторхинолоны - это препараты широкого спектра действия, активные в отношении основных возбудителей пиелонефрита и цистита (Е. coli, Кlebsiella, Proteus spp, Enterobacter и др.), а также против ряда внутриклеточных микроорганизмов (Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum), в т.ч. и Gardnerella vaginalis. Препараты этой группы выводятся с мочой в неизменном виде (80%), а также накапливаются в ткани почек.

Препараты фторхинолонового ряда ципрофлоксацин (цифран, ципринол), левофлоксацин являются предпочтительными у пациенток с такими факторами риска, как:

  • наличие (в анамнезе или на момент лечения) инфекций, передающихся половым путем;
  • сопутствующие гинекологические заболевания;
  • раннее начало половой жизни;
  • частая смена половых партнеров;
  • наличие выделений из половых путей;
  • анамнестически восходящий путь инфицирования верхних мочевых путей.

В связи с широкой распространенностью микст-инифицирования урогенитального тракта хламидиями, микоплазмами и уреаплазмами возникла необходимость проводить антибактериальную терапию, в равной степени эффективную в отношении внутриклеточных микроорганизмов. Это препараты группы макролидов (вильпрафен, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин и др.), которые, по мнению ряда исследователей, должны использоваться в качестве терапии первой линии уреаплазменной инфекции.

Пациенткам, у которых выявлены атипичные возбудители (U. urelyticum, М. hominis, Chl. trachomatis, М. genitalium), в амбулаторных условиях необходимо назначать антибактериальные препараты с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам.

При отсутствии вышеуказанных факторов риска возможно применение цефалоспоринов III генерации.

Применение аминопенициллинов, в т.ч. защищенных, цефалоспоринов I генерации, гентамицина, как в монотерапии, так и в комбинации (ампициллин + гентамицин, цефалоспорины I генерации + гентамицин), в качестве стартовой эмпирической терапии нецелесообразно из-за высокой резистентности основных возбудителей, высокой частоты микст-инфекции с ИППП.

Исключение составляют защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) для лечения ОП беременных. У данной категории больных в большинстве случаев препарат эффективен, кроме того у него доказано отсутствие тератогенных свойств.

Таким образом, у больных острым необструктивным пиелонефритом, развившимся на фоне урогенитальных инфекций, антибактериальная терапия должна проводиться препаратами фторхинолонового ряда, а на этапе долечивания в схему лечения необходимо включать макролиды (вильпрафен, кларитромицин, азитромицин) и/или тетрациклины (доксициклин).

Если пациентам ранее проводились какие-либо инвазивные урологические операции или манипуляции, в т.ч. и эндоскопические, то у этой категории больных высока вероятность наличия госпитальных штаммов возбудителей (Pr. aeuroginosa, Кlеbsiella, Enterobacter и др.) с возможным формированием биофильмов. В таких случаях препаратами выбора должны быть цефалоспорины III генерации с антисинегнойной активностью, цефалоспорины IV поколения или карбапенемы.

Ошибкой является назначение при ОП таких препаратов, как нитрофурантоин, нефторированные хинолоны, тетрациклины и макролиды, концентрация которых в крови и тканях почки ниже значений МП К основных возбудителей заболевания.

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2008 г. по антибактериальной терапии инфекций мочевых путей были перечислены следующие препараты:
Для проведения "стартовой" терапии:

  • фторхинолоны;
  • защищенные аминопенициллины;
  • цефалоспорины 2, 3 генерации;
  • аминогликозиды.

При тяжелом течении инфекции, в т.ч. при отсутствии эффекта от проведения эмпирической терапии:

  • фторхинолоны (если не применялись ранее);
  • уреидопенициллины с ингибиторами бета-лактамаз;
  • цефалоспорины 3 генерации;
  • комбинации препаратов: аминогликозиды + защищенные бета-лактамы; аминогликозиды + фторхинолоны.

При наличии осложненных инфекций мочевых путей не рекомендуются к использованию следующие препараты: аминопенициллины; триметоприм-сульфаметоксазол; фосфомицина трометамол.

Как было сказано выше, другой причиной неэффективности антибактериальной терапии ОП у данной категории больных является формирование биопленок. Ингибирующие концентрации антибактериальных препаратов, выявленные в лабораториях, оказались неэффективными в отношении бактерий, находящихся в биофильмах, несмотря на то что клетки, извлеченные из пленки, под воздействием этих же ингибирующих концентраций антибиотика подвергаются эрадикации. Антимикробные препараты воздействуют на планктонные клетки, которые вызывают остроту процесса, тогда как на возбудителей в биофильмах антибиотики не действуют.

В настоящее время предложены различные методики, направленные на эрадикацию возбудителей в биопленках in vivo и in vitro, представляется целесообразной комбинация фторхинолонов и макролидов или фторхинолонов и фосфомицина.

Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов. Повторное назначение антибиотиков одной группы ведет к возникновению резистентных штаммов. Кроме того, длительное применение антибактериальных препаратов приводит к нарушению влагалищной микрофлоры и флоры кишечника с развитием тяжелых дисбиозов влагалища и кишечника.

Читать дальше:

Главная Урология Лечение острого пиелонефрита антибиотиками (подробная статья)
 

Посетители

Сейчас 528 гостей онлайн

Найти на сайте